CALIDAD EN EL SISTEMA DE SALUD

Extraído de:  http://www.enfermeriadeciudadreal.es/materiales/TEMA_13.pdf

INTRODUCCIÓN Y PERSPECTIVA HISTÓRICA

• LA PREOCUPACIÓN POR LA CALIDAD DEL PRODUCTO SE REMONTA A LA ÉPOCA DE LA INDUSTRIALIZACIÓN. 
• COMIENZA EN LOS PROCESOS INDUSTRIALES Y MÁS TARDE SE IMPORTA AL SECTOR SERVICIOS. 
• EN EL SECTOR SANITARIO Y MÁS CONCRETAMENTE EN ENFERMERÍA, EL PRIMER REFERENTE DE ESTUDIOS DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS HOSPITALARIOS LO CONSTITUYE FLORENCE NIGTINGALE (1858 GUERRA DE CRIMEA). 
• LA APLICACIÓN DEL PAE ES EL MAYOR AVANCE EN LA MEJORA DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS. 
• DECADA DE LOS 50 EN USA: JOINT COMMISSION ON ACREDITTION OF HOSPITALS (JCAH). NORMAS DE CALIDAD EN CENTROS SANITARIOS. 
• 1966: ABEDIS DONABEDIAN. MARCO CONCEPTUAL DE LA CALIDAD SANITARIA. ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADOS.
• 1973: ANA ( AMERICAN NURSING ASSOCIATION) “NORMAS DE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA” 
• 1979: ORDEN DE ENFERMERÍA DE QUEBEC. “METODO MAQSI”. 
• ESPAÑA 1986: LGS. ESTABLECE SISTEMA DE ACREDITACIÓN DOCENTE PARA HOSPITALES. 
• 1989: PROYECTO IBÉRICO (ESPAÑA Y PORTUGAL). EVALUACIÓN DE LA CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA. 
• DÉCADA DE LOS 90: PROYECTO COMAC (PAISES DE LA UE E ISRAEL). ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD ASITENCIAL. 
• 1993: INSALUD. CONTRATO PROGRAMA. PACTO CON CADA CENTRO DE UNOS SERVICIOS DETERMINADOS (CANTIDA Y CALIDAD) POR UN VOLUMEN DE FINANCIACIÓN. 

DEFINICIÓN DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA: GRAN COMPLEJIDAD. VISIÓN DIFERENTE USUARIO - GESTOR - PROFESIONAL OMS

• “ AQUELLA QUE ASEGURA QUE CADA PACIENTE RECIBA EL CONJUNTO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS MÁS ADECUADO PARA CONSEGUIR UNA ATENCIÓN SANITARIA ÓPTIMA, TENIENDO EN CUENTA TODOS LOS FACTORES Y CONOCIMIENTOS DEL PACIENTE Y DEL SERVICIO, Y LOGRAR EL MEJOR RESULTADO CON EL MÍNIMO RIESGO DE EFECTOS YATROGÉNICOS Y LA MÁXIMA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON EL PROCESO”

CONCEPTOS BÁSICOS

• EFICACIA: GRADO DE CONSECUCIÓN DE OBJETIVOS PROPUESTOS SIN TENER EN CUENTA EL COSTE EMPLEADO. 
• EFICIENCIA: GRADO DE CONSECUCIÓN DE OBJETIVOS AL MÍNIMO COSTE POSIBLE. 
• ACCESIBILIDAD: POSIBILIDAD REAL DE DISPONER DEL PERSONAL O DEL SERVICIO QUE SE PRECISE EN EL MOMENTO EN QUE SE PRECISE. 
• ADECUACIÓN: MIDE LO APROPIADO DE LOS SERVICIOS OFERTADOS EN RELACIÓN CON LAS NECESIDADES DE LA POBLACIÓPN QUE SE ATIENDE. 
• CONTINUIDAD: SE REFIERE AL SEGUIMIENTO DE LAS NECESIDADES SANITARIAS DEL INDIVIDUO O POBLACIÓN DE FORMA ININTERRUMPIDA.
• PARTICIPACIÓN: NIVEL EN QUE SE IMPLICA A LOS USUARIOS EN EL CUIDADO DE SU SALUD. 
• ACEPTABILIDAD: CARACTERÍSTICA QUE INDICA EL NIVEL DE APROBACIÓN QUE TIENE LA ATENCIÓN SANITARIA PRESTADA. 
• EQUIDAD: CAPACIDAD DEL SISTEMA SANITARIO DE OFRECER A CADA CIUDADANO O GRUPO, UNA ATENCIÓN SEGÚN SUS NECESIDADES. 
• NIVEL CIENTÍFICO – TÉCNICO: CALIDAD DE EQUIPOS E INSTALACIONES Y NIVEL DE COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES. 
• SATISFACCIÓN: DE LOS USUARIOS Y DE LOS PROFESIONALES.

ATRIBUTOS DE LA CALIDAD SANITARIA 

• TRES CATEGORIAS DE ATRIBUTOS: 
• 1. LOS RELACIONADOS CON LA COMPETENCIA TÉCNICA. 
• 2. LOS QUE AFECTAN A LA INTERACCIÓN PERSONAL. 
• 3. LOS QUE SE REFIEREN A LAS “AMENIDADES” DE LOS LUGARES DONDE SE ADMINISTRA LA ATENCIÓN (CALIDAD HOTELERA).

VALORACIÓN DE LA CALIDAD. 

• TEORIA DE ABEDIS DONABEDIAN PROPONE UN MODELO BASADO EN EL ESTUDIO DE: 
• 1. ESTRUCTURA. 
• HACE REFERENCIA A LOS MEDIOS EMPLEADOS: RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS, FINANCIEROS Y ORGANIZATIVOS (NORMATIVAS, FORMAS DE ORGANIZACIÓN, ETC). SE EMPLEA COMO MÉTODO DE ACREDITACIÓN DE CENTROS SANITARIOS. 
• 2. PROCESO. 
• CONJUNTO DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE LOS PROFESIONALES REALIZAN, POR O PARA EL PACIENTE ( PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, REHABILITACIÓN), ASÍ COMO LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES A ESAS ACTIVIDADES. 
• 3. RESULTADO. 
• EVALUA LOS LOGROS ALCANZADOS TANTO EN EL NIVEL DE SALUD DEL PACIENTE COMO EN EL GRADO DE SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN RECIBIDA.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD 

• CRITERIO DE CALIDAD 
• CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR UNA ESTRUCTURA, PROCESO O RESULTADO, PARA QUE SE PUEDA CONSIDERAR DE CALIDAD. 
• HA DE SER OBJETIVO, ESPECÍFICO, PERTINENTE, MEDIBLE, SENSIBLE, OPERATIVO, ECONÓMICO Y CUANTIFICABLE. 
• Ej. Los instalaciones de calefacción y climatización son óptimas. 
• La cantidad de recursos humanos es la adecuada a las cargas de trabajo existentes. 
• El organigrama del centro es el adecuado a las necesidades asistenciales.
• En el paciente con sondaje vesical permanente se aplica el protocolo de cuidados correspondiente. 
• La tasa de infecciones urinarias en pacientes sondados se ajusta al estándar óptimo.

• INDICADORES 
• SON LA MEDIDA DE LOS CRITERIOS EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL. 
• HAY QUE DEFINIR QUE INDICADORES INTERESAN MONITORIZAR Y COMO VAN A MEDIRSE. LA MONITORIZACIÓN ES LA MEDICIÓN SISTEMÁTICA Y PLANIFICADA DE INDICADORES DE CALIDAD 
• Ej. Del total de una muestra evaluada de pacientes con sondaje vesical, cuántos se han sondado de acuerdo al protocolo previsto. 
• Fórmula del indicador: 
• Número de pacientes con cuidados de acuerdo al protocolo de SV    ------------------------------------------------------------------------------------------ x 100 Número total de pacientes con SV evaluados
• ESTÁNDAR DE CALIDAD 
• ES LA ESPECIFICACIÓN CUANTITATIVA DE UN CRITERIO, ES DECIR, EL PORCENTAJE DETERMINADO DE ESE VALOR, QUE FIJA LA ORGANIZACIÓN PARA CONSIDERARLO COMO EL NIVEL MÍNIMO QUE SE HA DE ALCANZAR. 
• Ej. Estándar adoptado en el cumplimiento del protocolo de sondaje vesical: 95%. Esto significa que se considera un nivel aceptable de calidad en los cuidados al paciente sondado si al menos un 95% de los pacientes evaluados cumplen el protocolo.

PERSPECTIVAS DE LA CALIDAD 

• LAS TRES CALIDADES 
• TRABAJAR EN CALIDAD CONSISTE EN DISEÑAR, PRODUCIR Y SERVIR UN BIEN O SERVICIO QUE SEA ÚTIL, LO MÁS ECONÓMICO POSIBLE Y SIEMPRE SATISFACTORIO PARA EL USUARIO. 
• CALIDAD DESEADA: ES LA CALIDAD QUE PIDE EL CLIENTE. 
• CALIDAD DISEÑADA: ES LA CALIDAD QUE SE CONSIDERA NECESARIA, LA QUE SE PLANIFICA EN LA ESTRATEGIA DEL SISTEMA SANITARIO, DETERMINANDOSE LOS CRITERIOS Y ESPECIFICACIONES QUE DEBE CUMPLIR UN SERVICIO CONCRETO.
• CALIDAD REALIZADA: ES LA ADECUACIÓN A DICHOS CRITERIOS Y ESPECIFICACIONES, A LA HORA DE REALIZAR EL SERVICIO.

TRILOGIA DE JURAN 

• 1. PLANIFICAR LA CALIDAD: 
• Determinar clientes. 
• Definir la calidad según los intereses de los clientes. 
• Diseñar servicios adecuados a esa necesidad y proveer los recursos necesarios. 
• Diseñar procesos capaces de generar esos servicios. 
• Transferir esos procesos a las actividades habituales. 
• Decidir los estandares aceptables (objetivos de calidad). 
• 2. MEDIR LA CALIDAD: 
• Monitorizar indicadores. 
• Comparar los resultados con el objetivo. 
• Corregir desajustes
• 3. MEJORAR LA CALIDAD. 
• Establecer la infraestructura. 
• Identificar necesidades para los proyectos de mejora. 
• Organizar los equipos de mejora (recursos, motivación, formación).

METODOS DE EVALUACION DE LA CALIDAD: LA EVALUACION HE DE SER UN PROCESO SISTEMÁTICO QUE INTENTARÁ COMPROBAR EN QUE MEDIDA UN CONJUNTO DE ACTIVIDADES SE AJUSTA A LOS CRITERIOS O ESTANDARES PROPUESTOS. 

• DOS METODOS: 
• 1. METODOS EXTERNOS DE EVALUACION: ACREDITACIÓN Y AUDITORIAS. 
• SE REALIZA POR EXPERTOS AJENOS A LA INSTITUCION. 
• “EL CENTRO ESTA OBLIGADO A FACILITAR A LAS UNIDADES DE CONTROL EXTERNO EL CUMPLIMIENTO DE SUS COMETIDOS” (LGS).
• EL ORGANISMO EVALUADOR PUEDE SER PRIVADO O GUBERNAMENTAL. 
• SUELE EVALUAR ESTRUCTURA.
• 2. METODOS INTERNOS DE EVALUACION.
• SON LLEVADOS A CABO POR CADA INSTITUCION. 
• ABORDA FUNDAMENTALMENTE ASPECTOS DE PROCESO Y RESULTADOS CON EL OBJETIVO DE MEJORAR LA CALIDA ASISTENCIAL (AUDITS ASISTENCIALES). 
• LA REVISION SE REALIZA ANALIZANDO PROTOCOLOS, HISTORIAS CLINICAS Y, EN GENERAL, TODOS LOS REGISTROS ESCRITOS. 
• ES LLEVADO A CABO POR INDIVIDUOS DEL MISMO NIVEL QUE LOS EVALUADOS (REVISION POR PARES). 
• EN ENFERMERIA: METODO MAQSI (EVALUA CUIDADOS DE ENFERMERIA ANALIZANDO PROCESOS Y RESULTADOS).

PLANES DE MEJORA DE LA CALIDAD EN LOS CENTROS SANITARIOS DOS ENFOQUES: 

• A. PROGRAMAS DE GARANTIA DE CALIDAD. EVALUACION TRADICIONAL. SIGUE UN CICLO EVALUATIVO: 
• 1. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS U OPORTUNIDADES DE MEJORA. 
• CONSISTE EN IDENTIFICAR DIVERGENCIAS ENTRE LA ATENCION PRESTADA Y LA QUE SE DEBERIA PRESTAR. 
• ES NECESARIO ELEGIR CONVENIENTEMENTE LOS PROBLEMAS A TRAVES DE LA PRIORIZACION DE LOS MISMOS ( En función de su relevancia, incidencia, factibilidad de solución, interés entre los profesionales, etc). 
• GRUPOS DE CALIDAD ( Técnicas: Brainstorming, grupo nominal, comparación por pares, matriz DAFO).
• 2. ELABORACION DE CRITERIOS, INDICADORES Y ESTANDARES. Han de ser: explícitos y normativos, realistas, poco numerosos, sencillos y expresados por escrito, relevantes, elaborados de forma participativa, válidos y fiables. 
• 3. DISEÑO DEL ESTUDIO DE EVALUACION. MONITORIZACION ASISTENCIAL. La monitorización asistencial consiste en medir sistemáticamente determinados aspectos de la atención a través de los correspondientes INDICADORES. Hay que especificar: 
• Tipos de datos: estructura, proceso, resultados. 
• Dimensión estudiada: Calidad científico-técnica, satisfacción usuario, etc. 
• Fuentes de datos: historias clínicas, encuestas, observación directa… 
• Tipos de muestreo: sistemático, aleatorio simple, estratificado… 
• Evaluación prospectiva, concurrente, retrospectiva. 
• Evaluación interna o externa
• 4. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS DATOS 
• TRAS LA RECOGIDA DE DATOS SE LLEVA A CABO EL ANALISIS DE LOS MISMOS. 
• CONVENIENTE REALIZARLA CON LOS GRUPOS DE CALIDAD. 
• REPRESENTACION GRAFICA DE LOS MISMOS. 
• 5. PROPUESTA DE MEDIDAS CORRECTORAS. 
• ACORDADAS DE FORMA PARTICIPATIVA CON LOS PROFESIONALES QUE HAN DE EJECUTARLAS. 
• GRUPOS DE CALIDAD
• 6. IMPLANTACION DE LAS MEDIDAS CORRECTORAS. 
• ESTRUCTURALES: Adecuación de recursos, materiales, humanos, organizativos. 
• NORMATIVAS: Protocolos sobre procesos y procedimientos. 
• FORMATIVAS: Necesidades de formación y establecimiento de actividades formativas. 
• 7. REEVALUACION ES CONTINUACIÓN DEL ESTUDIO, ES DECIR EL SEGUIMIENTO SE REALIZA A TRAVES DE LA MISMA MONITORIZACION ASISTENCIAL.
• B. PROGRAMAS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD O DE CALIDAD TOTAL . 
• PRETENDEN , DESDE UNA VISION GLOBAL, CONSTRUIR PROCESOS DE CALIDAD. SE TRATA DE UNA FILOSOFIA. 
• ENTENDIENDO ESTA COMO UN VALOR COMPARTIDO POR TODOS DENTRO DE LA ORGANIZACIÓN. 
• BASADO EN LA CONFIANZA MUTUA ENTRE DIRECCION Y TRABAJADORES. 
• CON LA PARTICIPACION DE TODOS LOS PROFESIONALES. 
• EVITANDO TENER QUE PONER EN FUNCIONAMIENTO PROGRAMAS QUE DETECTEN LOS ERRORES YA PRODUCIDOS (CALIDAD PREVENTIVA). 
• DOS PREMISAS: 
• Implica a todos los trabajadores del centro, sea cual sea su titulación, categoría o situación laboral (todos son necesarios). 
• Abarca todos los servicios o áreas de la institución
• PRINCIPIOS DE LA CALIDAD TOTAL 
• 1. VOLUNTAD, IMPLICACION Y EJEMPLARIDAD DE LA DIREECION. 
• 2. ADHESION DE TODO EL PERSONAL (Pensar, intervenir y militar en la calidad). 
• 3. MEJORA DE LA CALIDAD POR LA PREVENCION (Control del proceso en todas sus fases con un sentido preventivo). 
• 4. EVALUACION DE LA CALIDAD ( Ciclo evaluativo). 
• 5. PERSECUCION DE LOS SEIS CEROS 
• Cero stocks. 
• Cero papeles. 
• Cero defectos. 
• Cero retrasos. 
• Cero averías. 
• Cero sorpresas

NORMAS ISO ( International Organization for Standarization). 

• Organización internacional no gubernamental creada en 1947, que redacta y aprueba normas técnicas internacionales (normas ISO). 
• Uno de sus ciento ochenta comités técnicos. El 176, se ocupa de la Gestión de la Calidad. Las normas ISO 9000 son elaboradas por este Comité. 
• Las normas de la serie ISO 9000 son un conjunto de normas y directrices internacionales para la gestión de la calidad, publicadas inicialmente en 1987. 
• Tienen como objetivo implantar un sistema de calidad que garantice el cumplimiento de unos requisitos para establecer mecanismos que den consistencia a los procesos de la organización. 
• Las organizaciones sanitarias pueden ayudarse de ellas para establecer e implantar un sistema de calidad dentro de una organización.

MODELO EFQM 

• Se trata de un modelo que nace en 1991 y pretende introducir en Europa los principios de la Calidad Total. 
• Facilita una herramienta para la autoevaluación que permite medir en que punto se encuentra la organización en el camino hacia la excelencia y analizar las lagunas que pudieran existir para alcanzarla. 
• El modelo se estructura en 9 criterios y cada uno de ellos sirve para evaluar el progreso hacia la excelencia. 
• Los cinco primeros son criterios o agentes facilitadores y los cuatro últimos son criterios de resultados. Estos criterios son. 
• 1. Liderazgo. 
• 6. Resultados con los clientes. 
• 2. Política y estrategia. 
• 7. Resultados en las personas. 
• 3. Personas. 
• 8. Resultados en la sociedad. 
• 4. Alianzas y recursos. 
• 9. Resultados clave. 
• 5. Procesos. 
• La norma ISO 9000 pretende gestionar /asegurar la calidad de los sistemas

COMISIONES CLINICAS. 

• Herramientas de gestión. 
• Constituidas por grupos de profesionales expertos que aportan sus conocimientos para establecer los criterios necesarios para aplicar la evidencia científica existente. 
• Son órganos participativos, Comisiones Asesoras de la Dirección. 
• Formadas por personal voluntario, nombrados por la dirección Médica a propuesta de la Junta Técnico asistencial., tras la publicación de convocatoria para la presentación de candidatos. •
• Marco legal: RD 521 / 87 Reglamento sobre estructura, Organización y Funcionamiento de Hospitales gestionados por INSALUD. 
• Art. 22. Comisión Central de Garantía de Calidad
• MARCO LEGAL: RD 521/87. 
• Art. 22 Comisión Central de Garantía de Calidad: Organismo técnico de elaboración y trabajo en calidad asistencial y adecuación tecnológica. De asesoramiento permanente a la Dirección Médica y JTA. 
• Composición: 
• Director Médico. 
• Director de Enfermería. 
• Subdirectores de las Divisiones Médica y de Enfermería. 
• Presidentes Comisiones Clínicas 
• Deberán constituirse como mínimo, las siguientes comisiones clínicas dependientes de la CCGC: 
• Infección Hospitalaria, profilaxis y política antibiótica. 
• Historias clínicas, tejidos y mortalidad. 
• Farmacia y terapéutica. 
• Tecnologia y adecuación de medios diagnósticos y terapéuticos. 
• Investigación, docencia y formación continuada.
• FUNCIONES 
• Establecer indicadores, criterios y estandares. 
• Realizar protocolos y recomendaciones clínicas. 
• Especificar lineas para control y mejora de la calidad asistencial. 
• Seguimiento de aspectos importantes de la atención sanitaria. 
• Detectar y jerarquizar problemas. 
• Evaluación de problemas detectados y analizar las causas, así como establecer las medidas necesarias para solucionarlos, y su seguimiento 
• Proponer recomendaciones y auditorias. 
• Dar a conocer los resultados a los profesionales, para mejorar la calidad. 
• Colaborar en la formación continuada. 
• Realizar informes a petición del Equipo Directivo o JTA. 
• Acordar objetivos con el Equipo Directivo y establecer sistemas de evaluación de resultados. 
• Realizar la memoria anual de actividades.
• UNIDADES CLINICAS DE GESTION. 
• GESTION CLINICA 
• Significa organizar unidades asistenciales mediante el acuerdo responsable de los profesionales en la consecución de objetivos. 
• Implica la descentralización de la organización hospitalaria con el objetivo de dotar de autonomía a las unidades asistenciales. 
• Se pretende una disminución de los costes en el cuidado de la salud manteniendo la calidad. 
• Debe existir acuerdo firmado entre el Director Gerente y la Unidad de Gestión. 
• Objetivos:
• 1. Asegurar la calidad asistencial. 
• 2. Tomar decisiones seguras. 
• 3. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica. 
• 4. Utilizar los recursos disponibles de forma eficiente. 
• 5. Efectividad en la toma de decisiones. 
• 6. Promover la continuidad de cuidados, como elemento clave para garantizar la calidad asistencial.
• GESTION DE CASOS. 
• Proceso de colaboración que valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles para promover resultados de calidad y costos efectivos ( Case Management Society of America).
• Las Unidades de Gestión Clínica deben disponer de: 
• 1. Cartera de Servicios, o conjunto de prestaciones que van a ofertar a la sociedad y a la Administración. 
• 2. Cartera de clientes, que son los usuarios potenciales que pueden ser atendidos en dicha Unidad.
• Tres fundamentos básicos: 
• 1. La orientación hacia el proceso asistencial mediante: 
• Protocolización de procesos asistenciales. 
• Atención integral. 
• Sistemas de información basado en CMBD. 
• Mejora continua. 
• 2. Autoevaluación mediante análisis de: 
• Calidad cuidados médicos y enfermeros ofertados. 
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados. 
• Recursos utilizados. 
• Resultados clínicos obtenidos. 
• 3. Autonomía de gestión en: 
• Recursos humanos y materiales. 
• Presupuesto