SISTEMA DE INFORMACIÓN ENFERMERIA

SISTEMA DE INFORMACION SANITARIA Se define como un mecanismo para la recogida, procesado, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios, así como para investigación y docencia. (OMS, 1973). 

• FASES 
• 1. RECOLECCION DE DATOS 
• 2. PROCESADO DE DATOS 
• 3. ANALISIS DE LA INFORMACION 
• 4. TRANSMISION DE RESULTADOS
• ETAPAS DEL DISEÑO. 
• A. DEFINICION DEL SISTEMA 
• Elementos que lo componen. 
• Relaciones entre ellos. 
• Objetivos. 
• B. IDENTIFICAR NIVELES DE DECISION 
• Central 
• Provincial 
• Área o Zona Básica de Salud. 
• C. IDENTIFICAR TIPOS DE DECISION 
• Según la función que cumplen. 
• Según grado de estructuración 
• D. DEFINIR FUNCIONES DE LOS ELEMENNTOS
• FUENTES DE INFORMACION. 
• 1. EXTERNAS 
• A. Demográficas. 
• Censo poblacional 
• Padrones municipales 
• Registros de nacimientos, defunciones y matrimonios. 
• B. Otras (Servicios sociales, económicos , etc 
• 2. INTERNAS 
• Índices y registros diagnósticos 
• Registros de unidades de Servicios 
• Registros del Hospital. 
• Registros de ambulatorios y consultorios
• SISTEMAS DE REGISTROS HOSPITALARIOS DOCUMENTOS CLINICOS DE USO HOSPITALARIO 
• 1. Hoja de ingreso. 
• 2. Informe médico de urgencias. 
• 3. Hoja de enfermería de urgencias. 
• 4. Hoja de evolución médica. 
• 5. Orden de tratamiento 
• 6. Hoja de observaciones de enfermería. 
• 7. Gráfica de constantes vitales 
• 8. Impresos de consentimiento informado. 
• 9. Hojas operatorias ( De intervención quirúrgica, de anestesia, de enfermería). 
• 10. Informe clínico de alta. 
• 11. Impreso de alta voluntaria
• REGISTROS DE ACTIVIDADES EN ATENCION PRIMARIA Se basa en el registro diario de las actividades que se atienden en el Centro de Salud, tanto dentro del centro como en el domicilio del paciente con la finalidad de conocer en un periodo de tiempo dado la morbilidad que ha generado la demanda, así como la forma en que dicha demanda a sido atendida. Son la base de los sistemas de información y evolución de los servicios. Sirven como instrumento necesario para el control y conocimiento de los problemas de salud y factores de riesgo de la comunidad.
• UTILIDAD DE LOS REGISTROS DE ACTIVIDADES 
• Registro de morbilidad. 
• Datos administrativos. 
• Evaluación de la actividad. 
• Investigación. 
• Nº consultas totales en un periodo determinado. 
• Nº de consultas hab. / año. 
• Nº de motivos de consulta. 
• Nº visitas domiciliarias / año. 
• Nº urgencias atendidas. 
• Nº consultas programadas, concertadas y espontáneas. 
• Nº de pacientes con un tipo de patología crónica. 
• Nº pacientes vacunados correctamente. 
• Nº embarazos mujer / año. 
• Tiempo medio duración de la consulta
• DOCUMENTOS CLINICOS DE USO EN ATENCION PRIMARIA 
• 1. HISTORIA MEDICA 
• 2. HISTORIA DE ENFERMERIA. 
• 3. IMPRESO DE CITACION 
• 4. IMPRESO DE SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HISTORIA CLÍNICA

• LEY 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. 
• DEFINICION: 
• Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido en ello, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos , en el ámbito de cada centro. 
• ARCHIVO. 
• Cada centro archivará las suyas. 
• Las administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad de su contenido, de los cambios operados en ella y de la posibilidad de su futura reproducción. 
• Las CCAA aprobarán las disposiciones necesarias relativas a medidas técnicas y organizativas para su archivo y protección.
• CONTENIDO MINIMO
• Autorización de Ingreso.
• Informe de urgencia. 
• Hoja clínico estadística.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución.
• Órdenes médicas. 
• Hoja de interconsulta.
• Informe de exploraciones complementarias
• Consentimiento informado. 
• Informe de anestesia. 
• Informe de quirófano o de registro del parto. 
• Informe de anatomía patológica. 
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería. 
• Aplicación terapéutica de enfermería. 
• Gráfica de constantes. 
• Informe clínico de alta.
• USOS DE LA HISTORIA CLINICA Se podrá acceder en los siguiente supuestos: 
• 1. Profesionales que atienden directamente al paciente. 
• 2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten el acceso a la HC de cada paciente por los profesionales que le asisten. 
• 3. El acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, investigación y docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, Y en la Ley14/1986 General de Sanidad. Queda limitado estrictamente a los fines especificados en cada caso. 
• 4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios solo puede acceder a los datos de la HC relacionados con sus funciones. 
• 5. El personal sanitario acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación tiene acceso en el cumplimiento de sus funciones. 
• 6. El personal que accede a los datos de la HC en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. 
• 7. Las CCAA regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la HC y su uso. 
• CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA 
• 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y , como mínimo durante cinco años contados desde la fecha de alta de cada periodo asistencial. 
• 2. Se conservará también a efectos judiciales, epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del SNS. 
• 3. La gestión de la HC en centros con pacientes hospitalizados se realizará por la Unidad de Admisión y Documentación Clínica. 
• 4. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de forma individual son responsables de la gestión y custodia de la documentación asistencial que generen. 
• 5. Son de aplicación a la HC las medidas técnicas de seguridad legales relativas a la protección de datos de carácter personal.
• DERECHOS DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA 
• 1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas establecidas en el punto 3, a la documentación clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento. 
• 2. El derecho de acceso del paciente puede ejercerse tambien por representación debidamente acreditada. 
• 3. El derecho de acceso del paciente no puede ejercerse en prejuicio de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración ,los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 
• 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual solo facilitarán el acceso a la HC de fallecidos a las personas vinculadas, salvo que el fallecido lo hubiese expresamente prohibido.

CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE PROBLEMAS DE SALUD 

• 1. CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES 9ª REVISIÓN. MODIFICACION CLINICA (CIE-9-MC). 
• Se estructura en tres apartados: 
• Índice tabular de enfermedades y clasificaciones suplementarias. 
• Índice alfabético de enfermedades. 
• Clasificación de procedimientos. 
• 2. CLASIFICACIONES WONCA. Ámbito de Atención Primaria. 
• CLASIFICACION INTERNACIONAL DE PROBLEMAS DE SALUD EN ATENCION PRIMARIA (CIPSAP). 
• Estandariza diagnósticos a imagen de la CIE adaptada a AP 
• CLASIFICACION INTERNACIONAL DE PROCESOS EN ATENCION PRIMARIA (CIPAP). 
• Clasifica procedimientos aplicados al cliente. 
• CLASIFICACION INTERNACIONAL EN ATENCION PRIMARIA 
• Estandariza motivos de consulta

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. 

• Valoración de Enfermería al ingreso 
• Análisis y síntesis de los datos 
• Identificación de los problemas (DIAGNÓSTICOS)
•  “Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfermera es responsable”. (NANDA, 1994)
• “Problema de salud real o potencial que las enfermeras en virtud de su formación y experiencias son capaces de tratar y están autorizadas para ello”. (GORDON, 1976) 
• “Declaración que describe una respuesta humana real o potencial de los procesos vitales que las enfermera identifican y disponen de actividades que reduzcan, prevengan o eliminen que son de dominio legal y educativo de Enfermería” ( CARPENITO, 1989)
• FORMULACION DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Manejo del formato PES 
• P Problema: Etiqueta diagnóstica. 
• E Etiología: Relacionado con (R/C). 
• S Signos y Síntomas: Manifestado por (M/P). 
• DIAGNÓSTICO REAL. Representa un problema que ha sido clínicamente validado mediante el cumplimiento de características definitorias, es decir evidencias de signos y síntomas propios del diagnóstico. 
• ENUNCIADO EN TRES PARTES 
• Etiqueta diagnóstica + r/c factores relacionados + m/p signos y síntomas,
• Ejemplo: Dolor crónico relacionado con su proceso degenerativo muscular manifestado por alteración en la capacidad de seguir con las actividades previas. 
• La presencia en el enunciado de signos y síntomas valida la existencia de un diagnóstico real.
• DIAGNÓSTICO DE RIESGO. Describe un juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo o grupo a presentar un problema. Los datos de la persona contienen evidencias de factores relacionados, pero no hay evidencias de las características definitorias (signos y síntomas). Si las hubiera sería un diagnóstico real, no de riesgo. 
• ENUNCIADO EN DOS PARTES Riesgo de… Etiqueta diagnóstica + r/c factores relacionados. 
• Ej. Riesgo de impotencia r/c la disminución de su fuerza física.
• DIAGNÓSTICO DE BIENESTAR O DISPOSICION (también llamado DE SALUD). Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. 
• ENUNCIADO EN UNA PARTE Disposición para mejorar…. Etiqueta diagnóstica 
• Ej. Disposición para mejorar el desempeño del rol parental
• DIAGNÓSTICO POSIBLE. Para Carpenito estos diagnósticos son opciones que presenta la enfermera para indicar la presencia de algunos datos para confirmar un diagnóstico, aunque en ese momento son insuficientes. 
• ENUNCIADO EN UNA PARTE Posible …. Etiqueta diagnóstica. 
• Ej. Posible déficit de autocuidados: vestido / acicalamiento
• SINDROMES DIAGNÓSTICOS. Se usa cuando el diagnóstico se asocia a otros diagnósticos de idéntico peso dentro del problema, formando un grupo. 
• ENUNCIADO EN UNA PARTE Síndrome…. Etiqueta diagnóstica. 
• Ej. Síndrome traumático de violación. 
• PROBLEMAS DE COLABORACION 
• Son complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con otros profesionales para su tratamiento. 
• “ Los problemas de colaboración se refieren a ciertas complicaciones fisiológicas, que controla el personal de enfermería, para detectar su aparición o cambios en su estado. Las enfermeras manejan los problemas en colaboración, utilizando intervenciones prescritas por médicos e intervenciones prescritas por el personal de enfermería, para reducir al mínimo las complicaciones de los acontecimientos” ( Carpenito, 1989 )
• “ Problema de salud real o potencial (complicación), que se centra en una respuesta fisiopatológica del cuerpo ( a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con los médicos” ( Alfaro, 1992 ) 
• Ej. Hemorragia, flebitis, hipoxemia, infección, etc
• En 1973 un grupo de enfermeras forma el “Grupo Nacional para la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería “ Esfuerzo por identificar categorías de problemas que deberían considerarse como Diagnósticos de Enfermería. Este grupo compuesto por docentes, teóricas, gestoras y enfermeras asistenciales, se convirtió en 1982 en la “Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería” (NANDA) Desde entonces continua desarrollando el sistema de clasificación de diagnósticos.
• DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificación NANDA. Ed. Elsevier. Edición 2005 – 2006 Componentes del diagnóstico 
• Etiqueta: nombre. 
• Características definitorias: signos y síntomas observables y verificables identificados durante la valoración. 
• Factores relacionados: elementos que tiene una relación directa o indirecta con el Diagnóstico Enfermero. 
• Factores de riesgo: elementos que aumentan la vulnerabilidad
• Ventajas de utilizar los Diagnósticos Enfermeros. 
• CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA 
• El lenguaje de los diagnósticos describe lo que las personas están experimentando. 
• Los diagnósticos pueden ser usados para predecir el cuidado que los pacientes necesitan. 
• Los diagnósticos pueden vincularse con los resultados e intervenciones con el fin de evaluar el cuidado del paciente. 
• Pueden incluirse en los sistemas de información. 
• Permite avanzar en el conocimiento de la disciplina enfermera
• La taxonomía diagnóstica tiene tres niveles: 
• Dominios: Un dominio es “una esfera de actividad, estudio o interés”. Hay 13 dominios. 
• Clases: Una clase es “una subdivisión de un grupo mayor; una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado”. Hay 46 clases. 
• Diagnósticos: Un diagnóstico es ”un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales”. 
• Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfermera es responsable”. Hay 167 diagnósticos a los que se han añadido algunos mas en la última edición 2005-2006.
• Nutrición 
• Ingestión 
• Digestión 
• Absorción 
• Metabolismo 
• Hidratación 
• Eliminación 
• Sistema urinario 
• Sistema gastrointestinal 
• Sistema integumentario 
• Sistema pulmonar
• Actividad / reposo 
• Reposo / sueño 
• Actividad / ejercicio 
• Equilibrio de la energía 
• Respuestas cardiovasculares / respiratorias 
• Percepción / cognición 
• Atención 
• Orientación 
• Sensación / percepción 
• Cognición 
• Comunicación 
• Autopercepción 
• Autoconcepto 
• Autoestima 
• Imagen corporal
• Rol / relaciones 
• Roles de cuidador 
• Relaciones familiares. 
• Desempeño del rol 
• Sexualidad 
• Identidad sexual 
• Función sexual 
• Reproducción 
• Afrontamiento / tolerancia 
• Respuesta postraumática al estrés 
• Respuestas de afrontamiento 
• Estrés neuro-comportamental 
• Principios vitales 
• Valores / Creencias 
• Congruencia de las acciones con los valores / creencias
• Seguridad / protección 
• Infección 
• Lesión física 
• Violencia 
• Peligros ambientales 
• Procesos defensivos 
• Termorregulación 
• Confort 
• Confort físico 
• Confort ambiental 
• Confort social 
• Crecimiento / desarrollo 
• Crecimiento 
• Desarrollo
• Actividad / reposo 
• Actividad / ejercicio 
• 00085 Deterioro de la movilidad física 
• Nutrición 
• Ingestión 
• 00003 Desequilibrio nutricional por defecto. 
• Percepción / Cognición 
• Cognición 
• 00126 Conocimientos deficientes (especificar).

III FASE PAE: PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS 

• Realizada la valoración e identificados los diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración se procederá a la planificación de los cuidados Se pretende establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La enfermera es quién debe elaborarlo, interpretarlo, coordinarlo, delegar actividades si es preciso y evaluarlo
• FASES DE LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS 
• 1. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES 
• ¿ Que problemas necesitan atención inmediata y cuales pueden esperar? 
• ¿ Que problemas son responsabilidad enfermera y cuales deben referirse a otro profesional ? 
• ¿ Que problemas se tratarán usando planes de cuidados estandarizados ? 
• Según Maslow podemos clasificar las prioridades en cinco apartados: 
• PRIORIDAD 1 NECESIDADES FISIOLÓGICAS Problemas que representan una amenaza para la respiración, circulación, nutrición, hidratación, eliminación, regulación térmica, etc. 
• PRIORIDAD 2 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Amenaza a la protección y seguridad, como pueden ser los problemas ambientales. 
• PRIORIDAD 3 AMOR Y PERTENECIA Todos aquellos problemas que suponen un atentado contra el sentirse amado, la pertenencia a un grupo, etc. 
• PRIORIDAD 4 AUTOESTIMA Se valora como problema todas aquellas situaciones que impiden llevar a cabo actividades habituales. 
• PRIORIDAD 5 AUTORREALIZACION Problemas que representa una amenaza para la habilidad de lograr los objetivos personales.
• 2. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS O RESULTADOS ESPERADOS EN EL PACIENTE 
• El proceso enfermero, como característica definitoria, está centrado y dirigido a que el paciente obtenga unos resultados esperados, que buscaremos lograr con la provisión de nuestros cuidados. Para la formulación de los objetivos usaremos la metodología del libro de la Clasificación de Resultados de Enfermería, más conocido como NOC (Nursing Outcomes Classifications),
• CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) Tras la valoración del paciente y una vez identificados los problemas de salud y formulado el diagnóstico enfermero, habrá que elegir los resultados e indicadores buscados en el paciente, con el objetivo de resolver estos problemas de salud.
• La característica esencial e inherente al proceso enfermero es que este esta centrado y dirigido a que el usuario obtenga unos resultados con la provisión de los cuidados. Los objetivos están centrados en el paciente y deben formularse antes de determinar y ejecutar las intervenciones enfermeras para dirigir estas hacia la consecución de resultados. Una vez llevadas a cabo las intervenciones enfermeras y actividades adecuadas, se valorará de nuevo el resultado.
• Un resultado se define como “ Un estado, conducta o percepción individual, familiar o comunitaria que se mide de manera continua en respuesta a una intervención enfermera.
• Cada resultado representa un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado de un paciente, cuidador familiar, familia o comunidad y los efectos de las intervenciones enfermeras. 
• Los resultados describen de esta forma, el estado del paciente tras una intervención y sirven pues, como criterio para juzgar el éxito de una intervención enfermera. 
• El año 1991 se creó un equipo de investigación. Marion Jonson y Meridean Maas (Profesoras de la Facultad de Enfermería de la University de Iowa) Desarrollaron una clasificación de los resultados de los pacientes que se correlacionan con los diagnósticos enfermeros. El trabajo del equipo de investigación dio como resultado la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Clasificación global y estandarizada de los resultados del las intervenciones enfermeras, publicada por vez primera en 1997.
• La Clasificación de Resultados de Enfermería NOC presenta una terminología estandarizada y medidas para los resultados de enfermería consecuencia de las intervenciones enfermeras. Esta clasificación se actualiza continuamente. En la actualidad, la NOC camina por la tercera edición publicada en el año 2004 (Jonson m, Mass M & Moorhead S).
• Tipos de resultados En la clasificación los resultados se presentan para su uso a nivel: 
• Individual 
• Familiar y comunitario 
• Poblacional
• Importancia de fijar resultados 
• 1. Son los instrumentos de medición del plan de cuidados. 
• 2. El éxito del plan de cuidados depende de si se alcanzaron los resultados esperados. 
• 3. Dirigen las intervenciones, primero se plantean los resultados a conseguir y luego como se conseguirán. 
• 4. Son elementos motivadores, todos los miembros del equipo conocen la meta a conseguir y dirigen sus esfuerzos a ello.
• Objetivos de los resultados 
• 1. Resolver el problema del paciente, familia o comunidad. 
• 2. Mejorar el problema. 
• 3. Evitar la aparición del problema
• Cada resultado NOC contiene los siguientes elementos: 
• 1. Nombre de identificación y código (etiqueta). 
• 2. Dominio y clase en el que está clasificado y la escala de medida. 
• CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) Existen 7 dominios: 
• Salud Funcional 
• Salud Fisiológica 
• Salud Psicosocial 
• Conocimientos y Comportamientos de Salud 
• Salud Percibida 
• Salud Familiar 
• Salud Comunitaria
• La clase hace referencia al bloque de resultados en función de la necesidad alterada, por ejemplo: movilidad, nutrición, eliminación, etc. 
• Definición breve y concisa. 
• Lista de indicadores para evaluar el estado del paciente, familiar cuidador o comunidad en relación al resultado. 
• El indicador es pues, el estado, conducta o percepción del individuo, familia o comunidad más específico que sirve como base para medir un resultado.
• Las escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de un continuo, desde el más negativo al más positivo, así como la identificación de cambios en el estado del paciente en diferentes puntos. La clasificación consta de 13 escalas de medición.
• Ejemplo: Tipos de escalas 
• 1 = Gravemente comprometido a 5 = No comprometido 
• 1 = Inadecuado a 5 = Completamente adecuado
• Ventajas de la NOC 
• 1. Etiqueta y provee medidas para resultados comprensivos que responden a las intervenciones de Enfermería. 
• 2. Define los resultados que se centra en el paciente y pueden ser usados tanto por Enfermería como por otros profesionales.
• 3. Provee información más específica sobre resultados que los resultados globales del estado de salud. 
• 4. Provee resultados intermedios en el logro de resultados a largo plazo. 
• 5. Provee información cuantificable sobre resultados logrados por el paciente en una organización o sistema sanitario.
• TAXONOMÍA NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería NOC, Moorhead, Jonson & Maas, 3ª edición 2004). Es una organización sistemática de resultados en grupos o categorías basada en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados. 
• Los resultados NOC se reúnen en una taxonomía codificada que los organiza dentro de un marco conceptual para facilitar su localización. 
• Todos los elementos de la taxonomía están codificados, incluyendo las escalas de medición. 
• Cada resultado tiene un código de 4 dígitos; los indicadores se codifican añadiendo dos dígitos más al código de su respectivo resultado. 
• DOMINIO 
• 1: SALUD FUNCIONAL CLASES: 
• A. Mantenimiento de la energía 
• B. Crecimiento y desarrollo 
• C. Movilidad 
• D. Autocuidado
• 2: SALUD FISIOLÓGICA CLASES: 
• E. Cardiopulmonar 
• F. Eliminación. 
• G. Líquidos y electrolitos 
• H. Respuesta inmune 
• I. Regulación metabólica. 
• J. Neurocognitiva. 
• K. Nutrición. 
• L. Integridad tisular. 
• Y. Respuesta terapéutica.
•  a. Función sensitiva
•  3: SALUD PSICOSOCIAL CLASES: 
• M. Bienestar psicológico 
• N. Adaptación psicosocial 
• O. Autocontrol 
• P. Interacción social 
• 4: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD CLASES: 
• Q. Conducta de salud 
• R. Creencias sobre la salud 
• S. Conocimientos sobre salud. 
• T. Control del riesgo y seguridad.
• 5: SALUD PERCIBIDA. CLASES: 
• U. Salud y calidad de vida 
• V. Sintomatología. 
• e. Satisfacción con los cuidados. 
• 6: SALUD FAMILIAR CLASES: 
• W. Ejecución del cuidador familiar. 
• Z. Estado de salud de los miembros de la familia. 
• X. Bienestar familiar. 
• D. Ser padre. 
• 7: SALUD COMUNITARIA CLASES:
• b. Bienestar comunitario 
• c. Protección de la salud comunitaria
• 3. ESTABLECIMIENTO DE INTERVENCIONES ENFERMERAS
• Las Intervenciones Enfermeras son aquellas actuaciones que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarán acciones focalizadas hacia la causa de los problemas, es decir, deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema.
• Una intervención se define como “cualquier tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer los resultados esperados del paciente / cliente”. 
• Las intervenciones enfermeras “incluyen todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto los cuidados directos como los indirectos, dirigidos a los individuos, la familia o la comunidad, ya sean tratamientos iniciados por las enfermeras, los médicos o por otros profesionales proveedores de cuidados” (McCloskey & Bulechek, 2004,)
• La utilidad de la aplicación de intervenciones enfermeras radica en: 
• Permite controlar el estado de salud. 
• Reduce los riesgos de error en la aplicación de los cuidados. 
• Permite resolver, prevenir o manejar mejor los problemas valorados. 
• Promueve una sensación óptima de bienestar físico y espiritual
• CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC). 
• La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de intervenciones enfermeras comenzó en 1987. Formación de un equipo de investigación conducido por Joanne Mccloskey y Gloria Bulechek en la University of Iowa. El equipo desarrolló la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realizan las enfermeras, publicada por vez primera en 1992. En la actualidad, la NIC camina por la cuarta edición.
• Categorías de intervenciones. La clasificación incluye intervenciones que los enfermeros / as realizan a los pacientes y que se pueden categorizar en: 
• *Intervenciones de Enfermería de cuidado directo: Consiste en un tratamiento realizado a través de la interacción con el paciente. La intervención de Enfermería directa comprende acciones de enfermería fisiológicas y psicosociales. Ejemplos Cuidados de la sonda gastrointestinal. Cuidados del sitio de incisión. Cuidados de la ostomía.  
• *Intervenciones de Enfermería de cuidado indirecto:  Es un tratamiento realizado lejos del paciente pero en beneficio del mismo. Incluyen las acciones de cuidados dirigidas al ambiente que rodea al paciente y la colaboración interdisciplinar con otros profesionales. Estas acciones apoyan y complementan la eficacia de las Intervenciones de Enfermería Directas. Ejemplos : Interpretación de datos de laboratorio. Planificación del alta. Informe de turnos. Preparación del material. 
• *Intervenciones independientes:  Son una intervenciones iniciadas por un enfermero / a en respuesta a un diagnóstico de enfermería; se trata de una acción autónoma basada en fundamentos científicos que es ejecutada en beneficio del paciente en una forma previsible relacionada con el diagnóstico de enfermería y los resultados proyectados. Ejemplos: Cuidados de la incontinencia intestinal. Prevención de úlceras por presión. 
• *Intervenciones interdependientes o de colaboración: Son intervenciones iniciadas por el médico en respuesta a un diagnóstico médico, pero llevada a cabo por un profesional de Enfermería (en respuesta a “una orden del médico”). Los profesionales también pueden llevar a cabo tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados, como farmacéuticos, fisioterapeutas, etc. Ejemplos: Administración de medicación parenteral Manejo de la hiperglucemia.
• Las actividades de enfermería son aquellas acciones específicas que realiza la enfermera para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Las actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en práctica una intervención se requiere una serie de actividades. 
• Las intervenciones se seleccionan en función de diagnósticos de enfermería concretos. La intervención está dirigida a alterar los factores etiológicos (factores relacionados de la taxonomía NANDA) asociados al diagnóstico. No siempre es posible cambiar los factores etiológicos y cuando se puede, es necesario tratar los signos y síntomas (características definitorias). Para los diagnósticos de riesgo la intervención va dirigida a modificar o eliminar los factores de riesgo.
• VENTAJAS DE LA NIC. 
• Estandariza los tratamientos realizados por los enfermeros / as. 
• Facilita la comunicación entre enfermeros, entre enfermeros y otros miembros del equipo de salud y entre enfermeros y pacientes. 
• Describe la práctica de enfermería. 
• Facilita la continuidad del cuidado. 
• Provee a enfermería, de un lenguaje de tratamientos, que es esencial para la historia informatizada. 
• Es útil tanto para la planificación de cuidados como para su documentación.
• Puede ser actualizada en el nivel de actividades para facilitar los planes de cuidados individualizados. 
• Facilita la toma de decisiones clínicas de los enfermeros y la enseñanza de este proceso a los estudiantes. 
• Permite el estudio de la efectividad y del coste de los tratamientos de enfermería. 
• Facilita a los enfermeros las investigaciones sobre resultados del cuidado. 
• Cada intervención NIC puede ser vinculada a los diagnósticos NANDA y resultados NOC.
• TAXONOMÍA NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC, J. McCloskey & G. Bulechek, 4ª edición 2004) Las intervenciones están organizadas en: 7 campos: Son el nivel más abstracto y están numerados del 1 al 7. Son: Fisiológico Básico, Fisiológico Complejo, Conductual, Seguridad, Familia, Sistema Sanitario y Comunidad. 30 clases: Cada campo incluye clases, identificadas por una letra por orden alfabético. 514 intervenciones: cada clase incluye un grupo de intervenciones relacionadas, cada una con un código único de 4 números. Más de 12.000 actividades. En la taxonomía solo se utilizan las etiquetas de las intervenciones. Las intervenciones NIC han sido vinculadas con los Diagnósticos de Enfermería NANDA y con los resultados de Enfermería NOC.
• Campo 1. Fisiológico básico. Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Clases: 
• Control de actividad y ejercicio: Intervenciones para organizar o ayudar en la actividad física y la conservación y el grado de energía. 
• Control de la eliminación: Intervenciones para establecer y mantener las pautas de eliminación intestinal y urinaria regulares y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas. 
• Control de inmovilidad: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas. 
• Apoyo nutricional: Intervenciones para modificar o mantener el estado nutricional. 
• Fomento de la comodidad física: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas. 
• Facilitación de los autocuidados: Intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida diaria.
• Campo 2. Fisiológico complejo. Cuidados que apoyan la regulación homeostática. Clases: 
• Control de electrolitos y ácido – base: Intervenciones para regular el equilibrio de electrolitos y ácido – base y prevenir complicaciones. 
• Control de fármacos: Intervenciones para facilitar los efectos desados de agentes farmacológicos. 
• Control neurológico: Intervenciones que optimizan las funciones neurológicas. 
• Cuidados perioperatórios: Intervenciones para proporcionar cuidados antes, durante y después de la cirugía. 
• Control respiratorio: Intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso. 
• Control de la piel / heridas: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos: 
• Termorregulación: Intervenciones para mantener la temperatura corporal dentro de unos límites normales. 
• Control de la perfusión tisular. Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos.
• Campo 3. Conductual. Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilos de vida. Clases: 
• Terapia conductual: Intervenciones para reforzar o fomentar conductas deseables o modificar conductas indeseables. 
• Terapia cognitiva: Intervenciones para reforzar o fomentar el funcionamiento cognitivo deseable o modificar el funcionamiento cognitivo indeseable. 
• Potenciación de la comunicación: Intervenciones para facilitar la expresión y recepción de mensajes verbales y no verbales. 
• Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles: Intervenciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de función o conseguir un nivel más alto de funcionamiento.
• Educación de los pacientes: Intervenciones para facilitar el aprendizaje. 
• Fomentar la comodidad psicológica: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas.
• Campo 4. Seguridad. Cuidados que apoyan la protección contra peligros. Clases: 
• Control en casos de crisis: Intervenciones para proporcionar una ayuda inmediata a corto plazo en casos de crisis fisiológicas o psicológicas. 
• Control de riesgos: Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el control de riesgos.
• Campo 5. Familia. Cuidados que apoyan la unidad familiar. Clases: 
• Cuidados de un nuevo bebé: Intervenciones para ayudar a la preparación al parto y controlar los cambios psicológicos y fisiológicos antes, durante y después del parto. 
• Cuidados de crianza de un nuevo bebé: Intervenciones para ayudar a la crianza de los niños. 
• Cuidados de la vida: Intervenciones para facilitar el funcionamiento de la unidad familiar y fomentar la salud y el bienestar de los miembros de la familia a lo largo de toda la vida.
• Campo 6. Sistema sanitario. Cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación del sistema de asistencia sanitaria Clases: 
• Mediación del sistema sanitario: Intervenciones para facilitar el encuentro entre el paciente / familia y sistema de asistencia sanitaria. 
• Gestión del sistema sanitario: Intervenciones para proporcionar y potenciar los servicios de apoyo para el suministro de cuidados. 
• Control de la información: Intervenciones para facilitar la comunicación sobre la asistencia sanitaria.
• Campo 7. Comunidad. Cuidados que apoyan la salud de la comunidad. Clases: 
• Fomento de la salud de la comunidad: Intervenciones que fomentan la salud de la comunidad. 
• Control de riesgos de la comunidad: Intervenciones que ayudan a detectar o prevenir riesgos sanitarios en el conjunto de la comunidad.

PLANES DE CUIDADOS 

Los planes de cuidados constituyen la expresión escrita del proceso enfermero y es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados e intervenciones de enfermería mediante una documentación adecuada.

El plan de cuidados es pues, un instrumento para: 

• 1. Documentar y comunicar la situación del paciente. 
• 2. Asegurar la continuidad de cuidados incorporando a los mismos los lenguajes enfermeros normalizados con los que contamos en la actualidad: 
• Las etiquetas diagnósticas NANDA, en función de los problemas de salud identificados en la fase de valoración. 
• Los Resultados NOC y sus indicadores para cada una de las etiquetas diagnósticas NANDA de los planes de cuidados. 
• Las Intervenciones NIC y sus actividades para cada una de las etiquetas recogidas en los planes de cuidados. 
• 3. Asegurar una comunicación efectiva entre los profesionales de los dos niveles asistenciales (Atención Primaria y Atención Especializada.

Cualquier plan de cuidados debe contener: 

• Diagnósticos de enfermería (NANDA). 
• Resultados esperados (NOC). 
• Intervenciones prescritas (NIC). 
• Evaluación de los resultados (NOC). 

La aplicación de los planes de cuidados basados en NANDA, NIC, NOC, permitirán a los profesionales de enfermería tener un lenguaje común, valorar los resultados de enfermería de modo similar y disminuir la variabilidad en el arte del cuidado diario. 3. La evaluación del plan de cuidados (NOC) no se sitúa en un orden cronológico al final del plan, sino que constituye un proceso continuo de carácter cíclico.

TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS 

• A. Planes de cuidados individualizados: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Es mas lento de elaborar y poco práctico para el trabajo que actualmente se desarrolla en nuestro sistema público. 
• Valoración inicial (Entrevista / observación / exploración física). 
• Detección de Necesidades alteradas mediante diagnósticos de enfermería o problemas de colaboración (NANDA). 
• Formulación de objetivos/ resultados con el paciente (NOC). 
• Planificación de intervenciones y actividades de enfermería (NIC). 
• Ejecución de las actividades conforme a la prescripción y pauta. 
• Registro de las actividades realizadas. 
• Evaluación continua
• B. Planes de cuidados estandarizados: Son guías o protocolos de cuidados apropiados para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con una enfermedad, un procedimiento quirúrgico, diagnóstico o terapéutico. Este tipo de planes de cuidados suelen estar, hoy en día informatizados:
• Asignación del Plan de Cuidados en función del motivo de ingreso. La valoración inicial es utilizada como método de ajuste del Plan de Cuidados asignado al ingreso en función del proceso asistencial principal. 
• Establecimiento de diagnósticos enfermeros (NANDA) / problemas de colaboración, resultados (NOC) e intervenciones enfermeras (NIC), conforme al Plan de Cuidados estandarizado. 
• Ejecución de las actividades al conforme Plan de Cuidados estandarizado. 
• Registro de las actividades realizadas.
• Evaluación en cada día de estancia de la persona, ajustando el plan estándar. 
• La continuidad de cuidados entre los dos niveles asistenciales asistenciales (Atención Primaria y Atención Especializada), se establece a través del Informe de Enfermería al Alta.
• C. Planes de cuidados estandarizados con posibilidad de individualización: Se trata de planes estandarizados que permiten añadir, suprimir o modificar datos ( relativos a valoración, diagnósticos, resultados o intervenciones enfermeras) en función de las características particulares de cada paciente. A la hora de estandarizar los cuidados de enfermería uno de los puntos más importantes es la correcta definición del perfil de nuestro paciente estándar, que permita la correcta asignación del plan de cuidados en función del motivo de ingreso o de asistencia (enfermedad, procedimiento quirúrgico, diagnóstico o terapéutico).