GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

Extraído de:  http://www.enfermeriadeciudadreal.es/materiales/TEMA_10.pdf

DEMANDA

• LIMITACION DE RECURSOS 
• NECESIDAD DE DESARROLLAR INVERSIONES Y ACTUALIZAR Y REONER ESTRUCTURAS Y EQUIPAMIENTOS. 
• ENTORNO CAMBIANTE 
• GESTION ADECUADA DE LOS RECURSOS 
• NECESARIAS ESTRATEGIAS PARA ARMONIZAR: 
• CRECIMIENTO CONTROLADO DEL GASTO 
• GARANTIZAR LA CANTIDAD Y CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE FORMA EQUITATIVA Y SOLIDARIA.

CONCEPTOS BÁSICOS.

• IGUALDAD Todos los posibles usuarios tienen garantizado el acceso al sistema sanitario. 
• EQUIDAD Distribución de recursos de manera prioritaria entre los miembros de la comunidad más necesitados. 
• EFICACIA Grado de consecución de un objetivo sin tener en cuenta su coste. 
• EFECTIVIDAD Eficacia en condiciones reales o medida en que una atención sanitaria mejora el estado de salud de quien la recibe. 
• EFICIENCIA Grado de consecución de un objetivo al mínimo coste posible.
• COSTE – OPORTUNIDAD Valor perdido de la mejor alternativa posible. 
• CALIDAD Provisión de servicios accesibles y equitativos, con nivel profesional óptimo según el estado actual del conocimiento, que tiene en cuenta los recursos disponibles logrando la adhesión y satisfacción del ciudadano (Palmer). 
• PRODUCTO ENFERMERO Actividades que los enfermeros ejecutan sobre el usuario o colectivo al objeto de prevenir la enfermedad y promover y recuperar su salud.
• OPTIMIZACION Selección de los recursos más efectivos para realizar una determinada actividad. 
• PROTOCOLOS DE PRACTICA CLINICA Descripción pormenorizada de pasos y actuaciones clínicas a realizar que han de realizarse ante un determinado problema de salud de acuerdo con la guía de práctica clínica correspondiente.
• CRITERIOS Y NORMAS DE CALIDAD Reglas a la que se debe ajustar la actuación sanitaria para ser considerada de calidad. 
• ESTANDARES DE CALIDAD Grado de cumplimiento exigible a un criterio previamente fijado. 
• PLAN DE CALIDAD Instrumento que normaliza y fija las directrices generales de la organización de la calidad de los servicios sanitarios. 
• CALIDAD CIENTIFICO TECNICA Nivel de aplicación de los conocimientos y tecnologías sanitarias disponibles actualmente. 
• ACREDITACION Reconocimiento formal de cumplimiento de criterios de calidad establecidos externamente.
• ACCESIBILIDAD Facilidad con que puede obtenerse la atención sanitaria. 
• SATISFACCION Medida en que la atención sanitaria y el estado de salud cumplen las expectativas del usuario. 
• ADECUACION Medida en que la atención sanitaria se corresponde con las expectativas del usuario. Relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la población. 
• CONTINUIDAD ASISTENCIAL Visión compartida y continua del trabajo asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, y que actúan en tiempos distintos con un objetivo común: el ciudadano.

FUNCIONES DE LA ADMINISTRACION Y GESTION SANITARIA 

• A. PLANIFICACION: ¿ Que hacer? ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Con que recursos? 
• FASES. 
• 1. ESTRATEGICA. 
• Identificación de problemas. 
• Priorización. 
• Fijación de fines. 
• 2. TACTICA. 
• Objetivos generales y específicos. 
• Actividades. 
• Recursos. 
• 3. OPERATIVA. 
• Objetivos operativos. 
• Puesta en marcha del programa. 
• Evaluación
• B. ORGANIZACIÓN Proceso consistente en: 
• 1. Definir el trabajo a realizar. 
• 2. Describir como hay que realizarlo. 
• 3. Seleccionar el personal adecuado. 
• 4. Definir la estrategia organizativa (Organigrama). 
• 5. Desarrollar sistemáticas de trabajo
• C. DIRECCION. Funciones: 
• 1. Gestión de recursos humanos y materiales. Formación e investigación. 
• 2. Toma de decisiones. 
• 3. Liderazgo. 
• 4. Motivación: Integración del personal en el grupo. 
• 5. Marketing interno: 
• Satisfacción de necesidades. 
• Hacer atractivo el puesto de trabajo. 
• Intercambio y beneficio mutuo.
• D. CONTROL. 
• Implica monitorizar actividades para corregirlas en caso necesario. 
• Proceso sistemático que comprueba en que medida se han conseguido los objetivos marcados con el fin de: 
• Maximizar eficiencia. 
• Ajustar costes. 
• Aumentar la calidad. 
• Mejorar la formación de los profesionales. 

A. FINANCIACION Pública Privada Mixta 

• Dependiendo de si se comparten o no los riesgos: 
• Sin ningún riesgo compartido (pago según servicios). 
• Seguro privado (según cobertura del riesgo). 
• Seguro colectivo social) (retención nóminas – cotización). 
• Totalmente compartido (impuestos).
• Principales fórmulas de pago a los centros sanitarios: 
• Línea a línea. 
• Mediante presupuestos globales 
• Cantidades unitarias por día de utilización. 
• Cantidades unitarias pos acto. 
• Cantidades unitarias por características del caso. 
• Capitación.

B. GESTION Coordinar y motivar a las personas para conseguir unos objetivos. 

• Fases: 
• Planificación. 
• Organización. 
• Dirección. 
• Control. 
• GESTION CLINICA Conjunto de procesos implicados en las decisiones que se producen en la relación entre profesionales y pacientes. Tres niveles: 
• TERAPIA INDIIVIDUAL. Aspecto más relevante de la gestión clínica. Referido a la elección de una determinada intervención (método diagnóstico, alternativa terapéutica, plan de cuidados . 
• GESTION ASISTENCIAL Tiene que ver con la efectividad clínica y la utilización de recursos. 
• GESTION DE LA UNIDAD CLINICA

C. PROVISION Los proveedores sanitarios son las instituciones y profesionales que prestan los servicios sanitarios. 

• Según la propiedad, pueden ser: 
• Públicas. 
• Privadas. 
• Mixtas. 
• Según la gestión: 
• Pública. 
• Privada. 
• Una combinación de ambas.
• Liberal
• Financiación pago por acto
• Regulación proveedores
• Gestión mercado
• Utilización
• Factor económico
• Necesidad percivbida
• Seguros voluntarios
• Financiación prima según riesgo
• Regulación compañía aseguradora
• Gestión mercado
• Utilización póliza suscrita
• Seguro obligatorio
• Financiación porcentaje del salario
• Regulación Gobierno
• Gestión buros
• Utilización accesibilidad
• SNS
• Financiación impuestos
• Regulación Gobierno
• Gestión buros
• Utilización disponibilidad y accesibilidad

D. EVALUACION ECONOMICA 

• Es el nombre genérico que se da a un conjunto de procedimientos o técnicas de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones alternativas sobre el bienestar de la sociedad. 
• Su objetivo último es ayudar al gestor a hacer elecciones coherentes, con determinados objetivos y restricciones, comparándolas en términos de eficiencia social. 
• La justificación fundamental n fundamental de la elección económica es que los recursos son limitados en relación con sus aplicaciones beneficiosas potenciales.
• ANALISIS DE MINIMIZACION DE COSTES 
• Se trata de comparar dos o más opciones de tratamiento que tiene el mismo resultado sanitario (efectividad), en todas las circunstancias, los mismos riesgos y los mismos efectos secundarios. 
• Se comparan los costes netos directo de las opciones para identificar la alternativa menos costosa. 
• Es un análisis infrecuente, dado que encontrar alternativas con idénticos niveles de efectividad es muy raro.
• ANALISIS COSTE – EFECTIVIDAD. Se comparan los efectos positivos y negativos de dos o más opciones de un mismo programa o intervención sanitaria. 
• ANALISIS COSTE – UTILIDAD. Se comparan dos opciones de tratamiento distintas con sus resultados medidos en años de vida ajustados por calidad de vida AVAC, (años de vida ganados, libres de enfermedad o incapacidad) que relaciona calidad de vida y supervivencia.
• ANALISIS COSTE – BENEFICIO. 
• Es el más completo. 
• Compara todos los costes y beneficios en términos monetarios valorados en unidades homogéneas conmensurables que permite sumarlos y restarlos y obtener una cifra única que representa el beneficio o coste social neto. 
• Sirve para juzgar la conveniencia de asignar recursos a un programa dado.

IMPORTANCIA DE LA GESTION 

La concepción de la Atención de Salud desde un punto de vista integral incluye: 

• * PROMOCION, PREVENCION, CURACION, REHABILITACION Y REINSERCION SOCIAL 
• Y contempla: 
• * ACTUACIONES INDIVIDUALES Y COMUNITARIAS. 
• Por lo que exige: 
• * PLANTEAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Y EN EQUIPO DE LAS ACTIVIDADES. 
• Por tanto, esta complejidad hace necesaria: 
• * LA EXISTENCIA DE UN ORGANO GESTOR ESPECIFICO. 
• A través del: 
• * DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA.
• EL PLAN DE GESTION DE ENFERMERIA TIENE COMO ESTRATEGIA GLOBAL … 
• “LA PLANIFICACION DE LA CALIDAD DE ENFERMERIA, ESTRUCTURADO EN EN PROYECTOS” (análisis DAFO). 
• LA ELABORACION DE LAS NORMAS DE CALIDAD CON CRITERIOS DE EFICACIA – NECESARIA COMO GARANTIA DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS- 
• EXIGE LA IMPLICACION / PARTICIPACION DE LOS PROFESIONALES DE ENFERMERIA.

UNIDAD DE ENFERMERIA HOSPITALARIA 

• Unidad mínima de gestión responsable de prestar cuidados enfermeros a los pacientes. 
• AQUÍ RADICA EL PRODUCTO ENFERMERO. 
• EL PLAN DE CUIDADOS es la referencia del producto enfermero, es la culminación del PAE, ya que este: 
• VALORA, IDENTIFICA, DIAGNOSTICA 
• Y propone ACCIONES CUIDADORAS 
• para alcanzar LOS OBJETIVOS PREVISTOS
• FINES Y OBJETIVOS DEL DEPARTAMENTO O DIVISION DE ENFERMERIA HOSPITALARIA 
• 1. Planificación de cuidados de enfermería homogéneos para todos los procesos más frecuentes del hospital ESTANDARIZACION. 
• 2. Informatización de la gestión de Enfermería de forma estandarizada. 
• 3. Obtener una evaluación de las cargas de trabajo por unidad y paciente DIMENSIONADO DE PLANTILLAS. 
• 4. Conocer el coste por paciente (tanto de recursos humanos como materiales) imputados a enfermería.
• PROBLEMAS DE GESTION HOSPITALARIA 
• 1. Falta de motivación de los profesionales. 
• 2. Problemas de formación. 
• 3. Escasez de recursos. 
• 4. Movilidad excesiva de plantilla. 
• 5. Excesiva supeditación jerárquica a médicos. 
• 6. Ausencia de investigación. 
• 7. Ausencia de cultura para trabajar por objetivos

GESTION DE ENFERMERIA EN APS 

• La LGS establece la creación de áreas de Salud como estructura fundamental del sistema. 1er NIVEL DE GESTION 
• Gestión unitaria de todos los centros de salud así como de las prestaciones y programas que se planifiquen y desarrollen en el ámbito de sus competencias. 
• 2ª NIVEL DE GESTION La gestión y dirección de los centros de salud constituye el pilar donde se asienta y desarrolla la APS. Aquí se concretan los planteamientos que guían el modelo de gestión.
• CENTROS DE SALUD
• Equipos de profesionales. 
• Multidisciplinarios. 
• Dirigidos a programas de salud 
• HACE NECESARIO DISPOSITIVOS DE ENLACE: 
• COORDINADOR MÉDICO Y DE ENFERMERIA 
• FUNCIONES: 
• INTERPROFESIONALES 
• DE DECISION 
• DOCENCIA 
• Enlaces 
• Asignación de recursos 
• Elaboración de Representación 
• Negociación programas 
• Liderazgo 
• Formación continua del personal 
• Control gasto y eficiencia 
• Gestor de anomalías
• PROBLEMAS DE GESTION EN APS 
• Problemas intrínsecos: 
• Heterogeneidad del personal: distinta procedencia, sanitarios de zona, distintos interese (pública/privada). 
• Dificultad paso del trabajo individual al de equipo. 
• Conflictos de roles. 
• Resistencia paso atención individual a comunitaria. 
• Problemas extrínsecos: 
• Características / diseño zonas: dispersión geográfica, atención continuada, presión asistencial. 
• Condicionamientos de trabajo: equipamiento, material. 
• Condiciones laborales: sustituciones, vacaciones. 
• Inexistencia de objetivos políticos de salud. 
• Relaciones primaria / especializada. 
• Sistema de incentivación

TENDENCIAS ACTUALES EN GESTION SANITARIA 

• Se caracterizan por crear una separación entre las funciones de financiador, comprador y proveedor de servicios al fin de paliar las insuficiencias de las organizaciones burocráticas clásicas 
• Dos modalidades: 
• GESTION DIRECTA La administración pública produce directamente el servicio público. 
• GESTION INDIRECTA Provisión del servicio por parte de la administración pública y producción por el sector privado

PLANIFICACION DE SALUD COMUNITARIA 

• DEFINICION DE PLANIFICACION 
• “ Un proceso continuo de previsión de rcursos y servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas; esta elección toma en consideración el contexto de dificultades internas y externas conocidas actualmente o previsibles en el futuro”. Nutt 
• “ Un proceso metódico consistente en definir un problema con análisis, para satisfacer las demandas y necesidades no satisfechas que constituyen el problema, fijar unos fines realistas y posibles, determinar el orden de prioridades, inventariar los recursos necesarios, conseguir y proyectar las acciones administrativas considerando las diversas estrategias de intervención posibles para resolver los problemas.” Schaefer
• TIPOS DE PLANIFICACION 
• 1. NORMATIVA O POLITICA. Traza grandes planes hacia donde dirigir un tipo de política sanitaria. Largo plazo. 
• 2. ESTRATEGICA. Se deciden las prioridades de acción y las alternativas entre diferentes orientaciones. Representa un plan de acción concreto (plan director) para alcanzar los fines u objetivos. 
• 3. TACTICA. Se ocupa de la disposición, organización e incorporación de las actividades y los recursos. Es pues el programa. 
• 4. OPERATIVA. Fija objetivos operativos sobre el plan concreto y fija la puesta en marcha del programa. Se trata pues de decisiones a corto plazo que conciernen al desarrollo de actividades, cronograma, ejecución y gestión de los recursos.
• TIPO DE PLANIFICACIÓN Y ETAPAS
• NORMATIVA Y ESTRATÉGICA
• 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
• 2.- ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
• 3.- FIJACIÓN DE LOS FINES
• TÁCTICA (ESTRUCTURAL)
• 4.- FIJACIÓN DE LOS OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
• 5.- DETERMINACIÓN DE LAS ACTIVIDADES PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS
• 6.- REVISIÓN DE RECURSOS OPERATIVOS
• OPERATIVA
• 7.- FIJACIÓN DE OBJETIVOS OPERATIVOS
• 8.- PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA
• 9.-. EVALUACIÓN
• DOS VIAS PARA LA PLANIFICACION SANITARIA: 
• 1. LA SALUD PUBLICA Y LA EPIDEMIOLOGIA. La epidemiología estudia la distribución de los problemas de salud en la población y analiza los factores que determina esta distribución. 
• IDENTIFICACION DEL PROBLEMA DE SALUD
• DETERMINANTES DE LA SALUD  (FACTORES ASOCIADOS)
•  INTERVENCION 
• 2. CIENCIAS SOCIALES 
• IDENTIFICACION DE PROBLEMAS SOCIALES 
• EFECTOS SOBRE LA SALUD 
• INTERVENCION
• Su punto de partida son las necesidades de la población. 
• Un programa de salud contiene 3 componentes principales: 
• 1. Un objetivo de salud expresado en términos de estado de salud. 
• 2. Actividades o servicios. 
• 3. Recursos humanos, físicos o financieros. 
• Esta tarea necesita dos procesos paralelos. 
• A. Análisis de la situación actual con relación a los tres componentes: Se trata de ver en que medida los recursos disponibles producen servicios de forma apropiada y hasta que punto estos servicios se utilizan de forma pertinente para mejorar la salud, 
• B. Proceso de previsión. Se realiza a la inversa. Se fijan objetivos de salud a conseguir y después se determinan los servicios necesarios.
• MODELO
• ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN
• NECESIDADES DE SALUD
• ESTADO DE SALUD DESEADO DE LA POBLACIÓN
• SERVICIOS PRODUCIDOS Y UTILIZADOS
• NECESIDADES DE SERVICIOS
• SERVICIOS REQUERIDOS
• RECURSOS DISPONIBLES
• NECESIDADES DE RECURSOS
• RECURSOS REQUERIDOS

EL PRODUCTO SANITARIO 

• Se puede definir como el resultado de un trabajo, proceso, servicio o bien, puesto a disposición de los usuarios. 
• Nos proporciona: 
• Conocimiento de los procesos y actividades que se ejecutan sobre el paciente. 
• Conocimiento de los costes que se derivan de la asistencia. 
• Utilidad como instrumento de apoyo a la gestión. 
• El producto sanitario final es la salud de las personas, pero ello no limita el hecho de que conozcamos los productos intermedios y de cada una de las actividades realizadas sobre el paciente en el hospital y su posterior seguimiento.
• CASE MIX 
• El case mix hospitalario viene a referirse a la diversidad de tipos de pacientes. 
• Es la gama de posibilidades y situaciones que tiene que ver con el paciente. 
• Se trata de un método de agrupación de pacientes con patologías y características similares. 
• En la medición del case mix es necesario separar los factores que conforman la variedad de pacientes de forma precisa.
• Para la medición del case mix o del producto sanitario se han desarrollado diversos sistemas entre los que destacan: 
• 1. A nivel hospitalario. 
• Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). 
• Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes ingresados en hospital para que se les realice un proceso determinado. 
• Cada uno de estos procesos  requieren una inversión de recursos humanos y materiales que en general tienen un coste muy parecido en cada uno de los pacientes y por lo que se asigna un precio determinado según ese proceso. 
• Los GRD valoran cada uno de los pasos o procesos intermedios, siendo el producto final el alta hospitalaria al resolverse la causa por la que ingresó y por la que se le ha clasificado en un grupo concreto. 
• El objetivo fundamental de la creación de estos sistemas de medida del case mix es poder predecir el consumo predecir el consumo homogeneo de recursos de recursos hospitalarios en cada agrupaci hospitalarios en cada agrupación de pacientes. n de pacientes. 
• Los GRD tiene una gran importancia a la hora de imputar imputar costes según unidades funcionales o servicios concretos. unidades funcionales o servicios concretos.
• Categorías de Gestión de pacientes (PMC). 
• AS-score. 
• APACHE. 
• 2. A nivel ambulatorio. 
• Grupos de Cuidados Ambulatorios (ACG). 
• Grupos de Pacientes Ambulatorios (APG). 
• EL PRODUCTO ENFERMERO 
• Es cada una de las actividades o grupo de ellas que los enfermeros ejecutan sobre el paciente o comunidad, y que, en colaboración con el resto del equipo multidisciplinar, tiene utilidad respecto a la recuperación de la enfermedad, promoción de salud y prevención de la enfermedad. 
• Requiere necesariamente los requisitos de protocolización, estandarización y codificación. 
• La acción enfermera se basa en el PAE (procedimiento actuación enfermera).
• PRODUCTO ENFERMERO = DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA + TECNICAS EMPLEADAS